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錢去哪兒了

美國人付出了這么多，獲益卻這么少，這怎么可能？這些錢肯定花在了什么地方。病人花的冤枉錢變成醫(yī)療服務(wù)提供者的收入。在這里再次和其他富裕國家進(jìn)行比較依然會(huì)很有用。

醫(yī)療費(fèi)用的差異在很大程度上是因?yàn)槊绹t(yī)療服務(wù)價(jià)格更高，以及醫(yī)療服務(wù)提供者的工資更高。美國醫(yī)生的工資幾乎是其他經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國醫(yī)生平均工資的兩倍。

不過，由于醫(yī)生人數(shù)相對(duì)于總?cè)丝跀?shù)量下降，他們?cè)诟甙旱尼t(yī)療費(fèi)用中所占份額有限。應(yīng)醫(yī)生團(tuán)體和國會(huì)的要求，醫(yī)學(xué)院的招生人數(shù)受到嚴(yán)格控制，同時(shí)外國醫(yī)生難以在美國執(zhí)業(yè)。2005年，美國收入最高的1%人口中，醫(yī)生占16%。在這1%的前10%中，有6%是醫(yī)生。美國護(hù)士的收入也相對(duì)較高，但與其他國家的差距不大。在美國，藥物的價(jià)格大約是其他國家的3倍。

在美國，服用降膽固醇藥物瑞舒伐他汀每月需要花費(fèi)86美元（打折后），該藥在德國的月度花費(fèi)是41美元，在澳大利亞只有9美元。如果你患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，你的修美樂（阿達(dá)木單抗）在美國每月需要花費(fèi)2505美元，在德國是1749美元，在澳大利亞是1243美元。美國的手術(shù)費(fèi)用更高。在美國，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均費(fèi)用超過4萬美元，而在法國，同樣手術(shù)的花費(fèi)大約為1.1萬美元。在美國，即使同一制造商生產(chǎn)的相同設(shè)備，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換的費(fèi)用也比其他國家高出3倍以上。磁共振成像檢查在美國要花費(fèi)1100美元，但在英國只需要300美元。

美國醫(yī)生需要支付的醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)用也更高，盡管與醫(yī)院費(fèi)用（33%）、醫(yī)生費(fèi)用（20%）和處方藥費(fèi)用（10%）相比，它只占醫(yī)療費(fèi)用總額的2.4%，這并不算多。相對(duì)于其他富裕國家，美國的醫(yī)院和醫(yī)生更多地使用“高利潤率和高金額”的治療措施，如影像學(xué)檢查、關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、血管成形術(shù)和剖宮產(chǎn)。

2006年，我們兩人中的一位更換了髖關(guān)節(jié)。當(dāng)時(shí)，紐約一家著名的醫(yī)院對(duì)一間（雙人）病房的收費(fèi)高達(dá)每天一萬美元。病人在這間病房中能夠飽覽東河上船只如梭的美景，但電視節(jié)目是額外收費(fèi)的，更不用說藥物和治療了。

除了價(jià)格，還有其他應(yīng)該考慮的因素。新藥、新儀器和新的治療手段不斷涌現(xiàn)。其中有些可以拯救生命、減少痛苦，但很多并沒有什么效果，但它們依然被推給病人并收取費(fèi)用。這就是所謂的“過度醫(yī)療”，即投入更多資金并未帶來更大程度的健康增長。

醫(yī)療保險(xiǎn)公司經(jīng)常受到媒體的批判，尤其是當(dāng)他們拒絕支付治療費(fèi)用，或者向那些認(rèn)為自己已有全額保險(xiǎn)的病人寄去令其費(fèi)解的賬單時(shí)。這里存在的一個(gè)大問題是，在一個(gè)私營系統(tǒng)中，保險(xiǎn)公司、醫(yī)生診所和醫(yī)院在管理、談判費(fèi)率和試圖限制開支方面花費(fèi)了巨額資金。而一個(gè)單一付款人系統(tǒng)，盡管根據(jù)設(shè)計(jì)不同可能存在各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，但至少會(huì)節(jié)省一半以上的類似費(fèi)用。導(dǎo)致問題出現(xiàn)的根源不僅在于保險(xiǎn)公司追求利潤，如果醫(yī)療制度的運(yùn)行方式不同，保險(xiǎn)公司就可以省去現(xiàn)在所做的大部分工作。

最后（但并非最不重要）一點(diǎn)是，醫(yī)院提高價(jià)格并不是因?yàn)槌杀旧仙?，而是因?yàn)樗鼈冋谶M(jìn)行整合，從而減少或消除了競(jìng)爭(zhēng)，并利用強(qiáng)大的市場(chǎng)勢(shì)力提高價(jià)格。它們正在穩(wěn)步贏得與保險(xiǎn)公司（和公眾）的戰(zhàn)爭(zhēng)。與面臨競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院相比，地方壟斷性醫(yī)院的收費(fèi)要高出12%。此外，當(dāng)一家醫(yī)院與5英里內(nèi)的另一家醫(yī)院合并后，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)減弱，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)平均上漲6%。

患者在出現(xiàn)急癥的情況下最容易處于弱勢(shì)地位，而醫(yī)療急癥也越來越多地被視為和作為盈利機(jī)會(huì)。救護(hù)車服務(wù)和急診室已經(jīng)外包給醫(yī)生與救護(hù)車服務(wù)公司，這些醫(yī)生和救護(hù)車每天都在發(fā)送“出人意料”的醫(yī)療賬單。這些服務(wù)中的許多項(xiàng)目并不在醫(yī)保范圍之內(nèi)，因此即使患者被送往自己的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)院，也需要自己支付各種急診費(fèi)用。2016年，很大一部分急診室就診病人支付了“意外”的救護(hù)車費(fèi)用。

隨著農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院的關(guān)閉，空中救護(hù)車變得越來越普遍，它們可能會(huì)帶來數(shù)萬美元的意外費(fèi)用。當(dāng)有人陷入困境，甚至失去意識(shí)時(shí)，他們沒有能力就收費(fèi)高低討價(jià)還價(jià)，同時(shí)，由于不存在能夠抑制價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，在這種情況下，即使病人大腦很清醒，也得乖乖按要求付錢。

提供這些服務(wù)的公司許多由私人股權(quán)公司所有，它們非常清楚這正是漫天要價(jià)的最好時(shí)機(jī)?，F(xiàn)在，那些追在救護(hù)車后面尋找獲利機(jī)會(huì)的事故官司律師已經(jīng)搖身一變，成為救護(hù)車的擁有者，交通事故的受害者在醫(yī)院醒來時(shí)，會(huì)一眼看到他們的病床上貼著2000美元的賬單。

這種掠奪是一個(gè)典型例子，表明一個(gè)向上轉(zhuǎn)移收入的系統(tǒng)是如何運(yùn)作的。在這種情況下，金錢從身處困境中的病人手中轉(zhuǎn)移到私人股權(quán)公司及其投資者手中。這也說明了為什么盡管資本主義在多數(shù)情況下?lián)碛兄T多優(yōu)點(diǎn)，但卻不能以一種可被社會(huì)接受的方式提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療急癥情況下，人們無法做出競(jìng)爭(zhēng)所依賴的知情選擇，正如人們?cè)谙萑雽?duì)阿片類藥物的依賴時(shí)，無法做出知情選擇一樣。

過去由醫(yī)生管理的醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)改由企業(yè)高管管理，其中有些人是脫下白大褂并換上西服套裝的醫(yī)生，他們領(lǐng)著首席執(zhí)行官的薪水，追求的是建立商業(yè)帝國和提高價(jià)格的最終目標(biāo)。

一個(gè)很好的例子是紐約長老會(huì)醫(yī)院，它現(xiàn)在已經(jīng)成為一個(gè)由多家曾經(jīng)獨(dú)立的醫(yī)院組成的龐大醫(yī)院集團(tuán)。長老會(huì)醫(yī)院是一家非營利性機(jī)構(gòu)，其首席執(zhí)行官史蒂文·科溫博士在2014年的薪酬高達(dá)450萬美元，而紐約北岸大學(xué)醫(yī)院首席執(zhí)行官的薪酬是其薪酬的兩倍。紐約長老會(huì)醫(yī)院推出了一系列制作精美的視頻故事廣告，這些廣告在大受歡迎的《唐頓莊園》系列劇集播出之前在公共電視上播放，每一個(gè)廣告都記錄了一個(gè)只有在紐約長老會(huì)醫(yī)院才能發(fā)生的非同尋常的康復(fù)故事。

這些廣告的目的是誘導(dǎo)員工要求將這家醫(yī)院納入他們的保險(xiǎn)計(jì)劃，使醫(yī)院增加與保險(xiǎn)公司談判的能力，這有助于它提高價(jià)格，從而使科溫的高薪獲得保證。其他醫(yī)院很快效仿，推出了類似的廣告。2017年，美國醫(yī)院在廣告上花費(fèi)了4.5億美元。很難看出這些策略能怎樣改善患者的健康。醫(yī)生、醫(yī)院、制藥廠商和設(shè)備制造商通力合作，共同推高價(jià)格。

高科技醫(yī)用掃描設(shè)備的制造商向醫(yī)生、牙醫(yī)和醫(yī)院提供具有吸引力的租賃和定價(jià)條款，后者使用設(shè)備，為各方帶來源源不斷的現(xiàn)金流，但并不會(huì)給病人帶來明顯的效果改善。或許，掃描設(shè)備（scanner）和騙子（scammer）的英文名難以區(qū)分并不是巧合。

制藥廠商也會(huì)與醫(yī)院和醫(yī)生合作，幫助它們開發(fā)新產(chǎn)品，并提高需求。2018年，著名乳腺癌研究專家何塞·貝塞爾加被迫辭去紐約紀(jì)念斯隆—?jiǎng)P特林癌癥中心的首席醫(yī)療官一職，該醫(yī)院自稱是世界上最古老、最大的私人癌癥治療中心。貝塞爾加被迫辭職的原因是他未能在已發(fā)表的論文中披露潛在利益沖突，這種利益沖突來自他與生物技術(shù)初創(chuàng)公司和制藥公司千絲萬縷的財(cái)務(wù)聯(lián)系。在他辭職后，這些利益沖突方中的一家—阿斯利康公司立即任命他為公司的研發(fā)主管。

正如醫(yī)院管理層所說（他們說得完全正確），醫(yī)院在為病人提供新藥試驗(yàn)，或者醫(yī)生嘗試幫助傳播關(guān)于有效新產(chǎn)品的信息時(shí)，存在潛在的利益共生關(guān)系。事實(shí)上，新的癌癥藥物近年在降低癌癥死亡率方面發(fā)揮了良好的作用。

然而，由于患者的最大利益并不總是與制藥廠商的利益相一致，因此他們自然可能想知道他們的醫(yī)生到底是在為誰的利益服務(wù)，并需要確信他們的醫(yī)院不僅僅是制藥公司的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)。

制藥公司首席執(zhí)行官們的薪水都頗為豐厚。根據(jù)《華爾街日?qǐng)?bào)》2018年的一份報(bào)告，2017年，在薪酬收入排名前十的CEO中，收入最高的是艾瑞·鮑斯比，他的年薪為3800萬美元，他是艾昆緯公司的CEO，該公司是一家為制藥公司、保險(xiǎn)公司和為政府提供患者信息分析服務(wù)的數(shù)據(jù)公司。排名第十的是默克公司的CEO肯尼斯·弗雷澤，年薪1800萬美元。2014年，美國收入最高的部分是來自小型私營企業(yè)的利潤，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過大公司首席執(zhí)行官的薪酬，其中最具代表性的是那些私人診所的醫(yī)生。

美國醫(yī)療服務(wù)的超額費(fèi)用流向了醫(yī)院、醫(yī)生、設(shè)備制造商和制藥廠商。從健康的角度來看，這些高達(dá)上萬億美元的費(fèi)用是一種浪費(fèi)和濫用，從醫(yī)療服務(wù)提供者的角度來看，它則是一筆豐厚的收入。

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