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7月20日，甘肅省委省政府調(diào)查組發(fā)布關(guān)于天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調(diào)查處置情況的通報(bào)。

其中關(guān)于血鉛檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)查情況，調(diào)查組專家對(duì)天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問題開展調(diào)查。實(shí)地查看檢驗(yàn)科相關(guān)儀器設(shè)備、訪談詢問有關(guān)人員、調(diào)取相關(guān)原始數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、查看醫(yī)院檢驗(yàn)人員當(dāng)班記錄和檢驗(yàn)報(bào)告記錄。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常，分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又檢驗(yàn)5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血鉛檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果未修改，有2人報(bào)告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對(duì)同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進(jìn)行提醒，缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)。調(diào)查認(rèn)為，天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗(yàn)科管理混亂，崗位職責(zé)落實(shí)不到位，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位，相關(guān)檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)，該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)重違反職業(yè)操守，嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《血鉛臨床檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該院檢驗(yàn)科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問題，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正在深入調(diào)查中。

另經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測(cè)由甘肅省疾控中心承擔(dān)。

調(diào)查組專家對(duì)甘肅省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真問題開展調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測(cè)等方式，對(duì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)原始數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)儀器性能、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測(cè)過程等進(jìn)行核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心檢測(cè)人員7月2日至3日在檢測(cè)褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時(shí)，將檢測(cè)樣本振蕩搖勻后靜置時(shí)間過長（2小時(shí)40分鐘），導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細(xì)胞分層，取樣時(shí)未混勻，僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)巨大差異，嚴(yán)重違反《生物監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證規(guī)范》（GB/T16126-1995）和《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ/T316.2-2018）等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查認(rèn)為，甘肅省疾控中心對(duì)重大任務(wù)不重視，質(zhì)控體系不完善，應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)評(píng)估不充分，檢測(cè)操作不規(guī)范；對(duì)生物樣品檢測(cè)方法在精密度、準(zhǔn)確度等關(guān)鍵指標(biāo)方面沒有嚴(yán)格質(zhì)量控制管理要求；對(duì)本次血鉛樣本檢測(cè)在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報(bào)告數(shù)據(jù)等方面未進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān)；開展血鉛檢測(cè)任務(wù)前，在人員能力經(jīng)驗(yàn)、質(zhì)控樣品、新建檢測(cè)方法等方面未對(duì)檢測(cè)任務(wù)進(jìn)行充分評(píng)估；未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，包括樣品加標(biāo)、平行測(cè)量、異常值復(fù)測(cè)等。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務(wù)后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)單隨意安排血鉛檢測(cè)工作，檢測(cè)人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重失真。后又通過多種方式逃避責(zé)任、阻礙調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實(shí)驗(yàn)室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調(diào)查。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市第二人民醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，檢驗(yàn)科違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，醫(yī)院對(duì)此失管失察，相關(guān)人員嚴(yán)重失職瀆職。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)該醫(yī)院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調(diào)查。