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一、《方案》出臺的背景

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)?；鸢踩?，習近平總書記多次就維護醫(yī)?；鸢踩鞒鲋匾甘九?。2023年5月，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確提出要推進專項整治常態(tài)化。這些都為我們加強醫(yī)保基金監(jiān)管指明了方向，提供了根本遵循。

國家醫(yī)保局自成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障首要任務(wù)，聚焦黨中央、國務(wù)院重點關(guān)注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點難點問題，持續(xù)推進醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題系統(tǒng)治理。2023年，持續(xù)推進全覆蓋監(jiān)督檢查，處理違法違規(guī)人員32690人，協(xié)同公安部門共偵破各類詐騙醫(yī)保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫(yī)保基金11.4億元。

部門聯(lián)動方面，從最初聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治，2024年又邀請最高人民法院加入，行政執(zhí)法與刑事司法進一步有效銜接，部門監(jiān)管合力逐漸形成。

整治重點方面，從“假病人”“假病情”“假票據(jù)”延伸到隱藏在真實診療行為中的違法違規(guī)行為，也延伸到醫(yī)院的重點領(lǐng)域、重點藥品，監(jiān)管內(nèi)涵不斷拓展。2023年，國家醫(yī)保局制定骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復理療六大領(lǐng)域檢查指南，指導各地醫(yī)保部門開展整治。先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點線索，各地通過核實，對超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為進行查處，醫(yī)保藥品基金使用逐步規(guī)范。

監(jiān)管方式方面，從人工抽單式現(xiàn)場審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段的綜合應(yīng)用，監(jiān)管精準性、實效性實現(xiàn)整體躍升。2023年通過事中審核實現(xiàn)拒付23.24億元。

在各方面的共同努力下，專項整治工作從單打獨斗到協(xié)調(diào)聯(lián)動，從被動應(yīng)戰(zhàn)到主動出擊，從點上整治到面上治理，從案件查辦到機制建設(shè)，綜合治理態(tài)勢初步形成，醫(yī)?；鹗褂玫纳鷳B(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個別醫(yī)院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉(xiāng)居民住院。在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗、虛記耗材等環(huán)節(jié)分工明確，甚至設(shè)立專人負責“應(yīng)對醫(yī)保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，規(guī)范治理任重道遠。比如違反規(guī)定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發(fā)頻發(fā)。此外，隨著醫(yī)保改革深入推進，惠民政策不斷深化，門診統(tǒng)籌全面推開，跨省異地就醫(yī)快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進，長期護理險逐步推開，基金監(jiān)管也面臨諸多新情況新問題亟待破解?？偟膩碚f，基金監(jiān)管形勢依然嚴峻，維護基金安全任重道遠。

為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，六部門聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作。

二、《方案》的主要內(nèi)容

《方案》對此次專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措、工作要求等都進行了明確，并重點強調(diào)以下內(nèi)容。

堅持問題導向，突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。二是聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾。

堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為，依法從嚴重處。對一般違法違規(guī)問題，以規(guī)范為主要目的，綜合運用協(xié)議處理與行政處理，持續(xù)推進問題整改。國家醫(yī)保局將制定有關(guān)領(lǐng)域問題清單，督促引導定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。

堅持守正創(chuàng)新，強化數(shù)據(jù)賦能。堅持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現(xiàn)代化監(jiān)管方式相結(jié)合。國家醫(yī)保局將持續(xù)發(fā)揮已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現(xiàn)精準打擊。開展好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點工作，探索藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，加快構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進展。

堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。在去年聯(lián)合最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委開展整治基礎(chǔ)上，邀請最高法加入專項整治，進一步加強行政執(zhí)法與刑事司法的有機銜接。持續(xù)健全與公安、財政、衛(wèi)健部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，強化聯(lián)合懲戒，推動行業(yè)治理。

堅持標本兼治，健全長效機制。國家醫(yī)保局將籌備建立基金監(jiān)管“方法庫（經(jīng)驗庫）”，總結(jié)提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，促進醫(yī)藥機構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)?；穑餐S護醫(yī)?；鸢踩?

三、重點事項說明

（一）為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴厲打擊？

虛假住院欺詐騙保行為一直是監(jiān)管重點，部分醫(yī)療機構(gòu)出于盈利目的，通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫(yī)保基金。近年來，隨著監(jiān)管力度加大，“假病人、假病情、假票據(jù)”行為明顯減少，更多表現(xiàn)為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實就醫(yī)需求中，手段更隱蔽，但騙保本質(zhì)不變。

隨著門診統(tǒng)籌政策落地，大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變，越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾的同時，監(jiān)管任務(wù)與監(jiān)管壓力劇增。但在利益驅(qū)動下，門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；?、將保健品等串換為醫(yī)保藥品等虛假購藥行為發(fā)生幾率增加，必須抓早、抓小。

倒賣醫(yī)保藥品行為由來已久，多年來一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多，并逐步呈現(xiàn)鏈條化、系統(tǒng)化及專業(yè)化等傾向。

這些欺詐騙保行為危害性大、社會關(guān)注度高，嚴重損害群眾切身利益、危害醫(yī)?；鸢踩仨殢膰乐靥?。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī)保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。

（二）為什么開展自查自糾？

開展自查自糾是落實寬嚴相濟政策的具體體現(xiàn)。國家醫(yī)保局結(jié)合監(jiān)管實踐，邀請有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，梳理形成了六大領(lǐng)域違法違規(guī)問題清單。將指導各地結(jié)合實際，實現(xiàn)問題清單本地化，在相關(guān)檢查開展前，先行組織定點醫(yī)藥機構(gòu)對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫(yī)藥機構(gòu)的主體責任，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)完善內(nèi)部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”，自查自糾認真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理，還要作為監(jiān)管重點對象。

（三）為什么強調(diào)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，用好線索核查？

2022年，國家醫(yī)保局就開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，深度挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，積極構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開展線索核查。2023年，僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫(yī)保資金3億余元。事實證明，大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段是推進專項整治工作取得實效的重要抓手，而線索核查是大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得實效的關(guān)鍵一環(huán)。2024年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用，運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導，確保線索清倉見底。

四、下一步工作安排

4月8日，國家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，對相關(guān)工作進行部署。

下一步，六部門將指導各地聚焦六方面重點，深入開展專項整治。一是用好《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，嚴厲打擊重點欺詐騙保犯罪行為。二是組織定點醫(yī)藥機構(gòu)對照問題清單先行開展自查自糾，發(fā)揮主體作用，壓實主體責任，自主發(fā)現(xiàn)問題并認真及時整改到位。三是強化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。四是把整治工作與完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機制。五是匯聚部門合力，共同構(gòu)筑綜合監(jiān)管、聯(lián)合整治的監(jiān)管生態(tài)。六是強化紀律建設(shè)和作風建設(shè)，打造過硬隊伍，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。