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【觀察者按】

中國(guó)老百姓的注意力正被各種關(guān)乎民生的熱鬧事情吸引，比如跌宕起伏的股市，比如人口生育政策變化趨勢(shì)。而另一件事關(guān)民生的大事正在悄悄起波瀾——二十年前給中國(guó)人足夠教訓(xùn)的醫(yī)改，在穩(wěn)定若干年并矯枉之后，又在各個(gè)領(lǐng)域再次萌芽。當(dāng)金融、技術(shù)、多元市場(chǎng)快速生長(zhǎng)，醫(yī)療制度和健康市場(chǎng)無(wú)法獨(dú)善其身，必將出現(xiàn)新的發(fā)展。新常態(tài)下的醫(yī)療改革將走向何方？哪些正在發(fā)生的細(xì)節(jié)會(huì)深刻影響我們以后的醫(yī)療保障？如何思考新形勢(shì)下的新問(wèn)題？

在不同路徑上嘗試的醫(yī)療改革，有些已經(jīng)成型，比如大大降低患者醫(yī)療費(fèi)用的福建三明醫(yī)改，比如國(guó)家發(fā)改委剛剛下發(fā)通知自6月1日起取消藥品政府定價(jià)，再比如剛剛出臺(tái)的商業(yè)保險(xiǎn)新規(guī)定。不同細(xì)部的舉措似乎各有所需，尚未引起大眾的廣泛關(guān)注，但是悄悄發(fā)生的“改革”會(huì)產(chǎn)生什么樣的合力？他的影響需要被提前感知。

摸石頭過(guò)河式的改革，并非只是摸著一塊丟一塊，摸到好石頭要加以肯定，不好的石頭要做出標(biāo)識(shí)。主流媒體上尚未見到足夠的討論。以下是一些青年學(xué)者在一個(gè)微信聊天群里關(guān)于醫(yī)療改革的討論，細(xì)節(jié)豐富，非常值得參考。發(fā)言者授權(quán)觀察者網(wǎng)做整理刪改，并請(qǐng)作者進(jìn)行了校訂。順序有所調(diào)整以使討論主題集中。

觀察者網(wǎng)昨日（18日）刊載了討論的上篇：《醫(yī)改靜悄悄？讓青年學(xué)者幫你了解清楚》，本文為下篇。

有聽者提問(wèn)：醫(yī)生的收入存在不平衡，調(diào)節(jié)外部關(guān)系的同時(shí)，需要在內(nèi)部加以調(diào)節(jié)。另外，醫(yī)生或社會(huì)事業(yè)發(fā)展的改革是否一定要回到市場(chǎng)或者收入的邏輯上？國(guó)外的私立醫(yī)院不也是非營(yíng)利的嗎？國(guó)外私立醫(yī)院都是如何運(yùn)作的？請(qǐng)各位談?wù)劇?

簡(jiǎn)練：《醫(yī)改辦主任孫志剛在北美考察醫(yī)藥衛(wèi)生體制 撰寫考察報(bào)告》這篇文章可以參考。

江宇：（1）財(cái)務(wù)來(lái)源上以慈善基金和捐贈(zèng)為主，不追求投資回報(bào)，不得分紅。（2）歐洲國(guó)家公共部門比較大，公共部門有工資集體談判機(jī)制，私立醫(yī)院醫(yī)生工資也往往參照公共部門，稍高些。（3）工資的結(jié)構(gòu)，總體上和教授類似，和職級(jí)年資等長(zhǎng)期指標(biāo)掛鉤，和服務(wù)量等短期指標(biāo)弱相關(guān)。

簡(jiǎn)練：所以核心還是慈善基金和捐贈(zèng)，歐洲是財(cái)政。這還是因?yàn)樯鐣?huì)有財(cái)力——無(wú)論私人慈善還是公共財(cái)政。

林曉慧：我看過(guò)一些關(guān)于“世界最好醫(yī)院”的梅奧診所（Mayo Clinic）的資料，發(fā)現(xiàn)它的優(yōu)勢(shì)主要是體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部管理制度和運(yùn)行效率上的，目前我們的醫(yī)院體制還達(dá)不到學(xué)習(xí)它的經(jīng)驗(yàn)的條件，體制有限制。

江宇：推薦王梆文章《醫(yī)療私有化，英國(guó)百姓不能承受之痛》。

英國(guó)體制其實(shí)在一直被不斷挖墻角。英國(guó)的大資本一直想私有化，所以花了不少錢給媒體和學(xué)者專門黑NHS（National Health Service，即英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系——觀察者網(wǎng)注）。

簡(jiǎn)練：國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛的一篇文章就說(shuō)清楚了私立非營(yíng)利性醫(yī)院的財(cái)源性質(zhì)。比如下面這段：

“私立醫(yī)院的非營(yíng)利性。美國(guó)有5000多家醫(yī)院，公立醫(yī)院1324家，私立醫(yī)院3786家，私立醫(yī)院占主體地位。美國(guó)私立醫(yī)院分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性，營(yíng)利性醫(yī)院的董事由股東組成，參與分紅。非營(yíng)利性醫(yī)院董事由社區(qū)知名人士及所在社區(qū)的一些大企業(yè)管理人員組成，既不分紅，也不領(lǐng)取薪酬，純粹為社區(qū)服務(wù)。這種不以營(yíng)利為目的的醫(yī)院占大多數(shù)，為85%左右。許多私立醫(yī)院雖然是由個(gè)人投資興建，但建成后就交給所在社區(qū)管理，產(chǎn)權(quán)歸屬社區(qū)， 醫(yī)院服務(wù)社區(qū)，醫(yī)院不能進(jìn)行營(yíng)利，投資者基本不參與經(jīng)營(yíng)管理，也不從醫(yī)院獲得任何好處，純粹為了回饋社會(huì)。美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)的一個(gè)華人理事告訴我們，美國(guó)大部分私立醫(yī)院實(shí)質(zhì)上是民辦公有，具有公益性質(zhì)?！?

孫主任文章的最大問(wèn)題是，他好像把美國(guó)體系說(shuō)的也挺好，這不是和我們說(shuō)美國(guó)醫(yī)療體系問(wèn)題很大直接矛盾嗎？仔細(xì)看了他的文章，發(fā)現(xiàn)他對(duì)于美國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體系的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和當(dāng)前實(shí)際運(yùn)作利益機(jī)制說(shuō)的不夠。