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【文/觀察者網專欄作者 北方朔風】

最近，國家醫(yī)保局公布了關于2024年居民醫(yī)保的最新繳費額度，相較2023年，財政補助上調了30元，個人繳費提高了20元，分別達到了670元與400元。

毫不意外的，就和之前每年公布這方面的數字一樣，網絡上有很多不滿的聲音，普遍認為醫(yī)保年年漲，老百姓的負擔越來越重，也有人指出了現在醫(yī)保的不足不便，當然，還有些頗為情緒化的批評。

我國的社會保障體系概念在建國之初就提出，隨著時代的發(fā)展，逐漸有更高的覆蓋率和待遇，但是同時，也遇到了全新的挑戰(zhàn)。

以我們討論的醫(yī)保作為例子，當時的醫(yī)學家肯定沒有預料到如今的人均壽命，雖然人均壽命的提高確實是社會進步的表現，但同時也是如今各種疾病負擔的主要來源。癌癥和心腦血管疾病是當下人類主要的疾病負擔，如果放在一百多年前，它們都不是主要的負擔，而過去一百多年，癌癥和心腦血管疾病的發(fā)病率突飛猛進，理由或許有很多，包括飲食、生活節(jié)律、環(huán)境污染等等。但是最根本的原因還在于人類壽命的提高，縱觀人均癌癥發(fā)病率最高的國家，幾乎都是長壽的富國。

人體某種角度很像是一臺復雜的機器，當機器的壽命到達末端的時候，故障率相對于前期，會有指數級的提高。人體的疾病也是如此，到人類壽命末期的時候，各種疾病的發(fā)病率就會提高，這會帶來幾個問題：

一是人均壽命提高帶來的老齡化，必然會帶來醫(yī)療成本的大幅度提升；二是人在年輕的時候，對于年老之后要面對的健康問題，缺乏系統性認識，對于各種醫(yī)療保障，并沒有那么積極。而這一百多年以來，人類的醫(yī)學雖然有了翻天覆地的進步，但是對于衰老過程的認識依然十分有限，可預見未來的技術并不能改變這個趨勢，老齡化帶來的醫(yī)療負擔依然會上升。

考慮到我國的老齡化趨勢，在可見的將來，醫(yī)保系統必然會遇到更大的壓力，這是個不可否認的事實。同時，我國許多欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療保障水平，依然有極大的提高空間，而醫(yī)護人員的待遇，也需要進行優(yōu)化。面對這樣的情況，開源節(jié)流是必須的。考慮到醫(yī)療費用調整的時候，往往會有很大的意見，那我們就先談談節(jié)流的問題。

針對國內醫(yī)療費用的節(jié)流，政策有很多，不過主要的就是三個：一是集中帶量采購帶來的藥品與器材降價，二是以DRGs為代表的全新結算制度，三是說了很久的分級診療制度。這三個政策確實提高了醫(yī)保資金的使用效率，但帶來的爭議也不少。

集中帶量采購的原理其實倒也不復雜，甚至不是我國原創(chuàng)，無非是和藥企進行博弈，以降價來換取市場。確實，很多藥品與耗材的價格經過集采后明顯降低了，這不單是簡單的招標，更是在醫(yī)藥與耗材領域，我國企業(yè)國產化水平明顯提高的情況下，我們有了可以和外企談判的資格。同時，也可以減少醫(yī)生不合理用藥與利益輸送的問題。

但經過這幾年的實踐，不足之處也是很明顯的，一部分國產化的藥物與耗材，只是到了可用的程度，距離國際頂尖藥企的好用，依然有著很多的距離，部分患者與醫(yī)生對此也有一定的看法；而針對罕見病的藥物，集采的邏輯行不通，畢竟這類藥適用的范圍就很有限。

此外，國內藥企想要有更多的創(chuàng)新藥物，是需要一定的利潤作為支撐的，集采雖然降低了一些成本，但也不可能壓的太低。實際上我們可以看到，一些原創(chuàng)性比較強的藥物，就算進了集采，價格倒也不會壓得那么夸張，即便如此，國內部分藥企的壓力也是很大的。考慮到這樣的情況，我們不難做出推測，雖然集采工作依然在繼續(xù)，但是能節(jié)省的資金終究是有限的。

另一個則是以DRGs為代表的，按病種進行結算的結算體系。這套東西其實也不是我國原創(chuàng)的，歐美玩這一套已經有幾十年的歷史了。這套系統是打算通過對疾病的分類結算，不再按照具體的花費進行結算，用來控制成本，提高醫(yī)療效益，避免過度診療，保護患者的合法權利。這也算是國際上很多年的經驗，確實有助于減少部分過度診療。

只是目前來看，實踐上依然面對很多問題。從患者的角度來看，這類分組方法是否能真的覆蓋需要，是一個個體差異很明顯的問題，一部分患者面對這套全新的結算制度，體驗并不會很愉快。而對醫(yī)生來說，這套分組方法使得他們在診療之中，需要考慮更多醫(yī)療之外的東西，雖然出發(fā)點是好的，但終究很麻煩。

為此，一部分大型醫(yī)院設置了專門的部門來處理這方面的結算與管理問題，這倒也算是和國際接軌了，只是中小乃至基層醫(yī)療機構，就不可能有這樣的條件，最終會增加醫(yī)生的負擔。再考慮到國際上的經驗，我們也不難得出結論，以DRGs為代表的分組結算制度，確實可以優(yōu)化資金的使用，但是它能起到的效果，也是有限的，并不能解決所有的挑戰(zhàn)。

最后一個是說了幾十年的分級診療制度，這個倒是最好理解的，很多疾病沒有必要去大醫(yī)院看，去基層醫(yī)院就診就可以解決問題，理論上是節(jié)省醫(yī)療資源的好辦法，只是許多人對于基層醫(yī)療機構的信任實在是不足，而過去幾十年發(fā)展留下的習慣，也使得許多人形成了“有病一定要去大醫(yī)院看”的習慣。

而基層醫(yī)療機構往往資金有限，在待遇有限、設備有限的情況下，很難留住優(yōu)秀的醫(yī)護人員。雖然在過去一段時間，國內在基層醫(yī)療上面投入巨大，但是想要改變這一趨勢，依然需要更多的努力，而且許多地方財政薄弱的地區(qū)，在這方面能做的工作，終究是有限的。