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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

親屬住院不滿15天，被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費用已經(jīng)超過DRG報銷的上限”為由，強制要求轉院。

按病組付費（DRG）改革后，醫(yī)院擔心虧損，不敢收治“不按照規(guī)定生病”、病情復雜的病人。

這是近期在網(wǎng)上流傳的關于醫(yī)保的幾則消息。以筆者在醫(yī)院的觀察來看，這些情況確實存在。

對此，國家醫(yī)保局做出回應，稱在醫(yī)保支付方式改革實際工作中，部分醫(yī)療機構管理較粗放，直接將病種平均費用當做最高“限額”，損害醫(yī)務人員收入和參保人就醫(yī)權益。同時，有醫(yī)改專家指出，醫(yī)療機構簡單粗放管理的同時，不排除按病組付費制度在實踐層面存在一定的改進空間，導致個別醫(yī)療機構推諉危重病人。

那么，“按病組付費”對于醫(yī)療機構來說意味著什么呢？它真的如同一些言論所說的，成為了束縛醫(yī)務人員救死扶傷的阻礙么？

何為“按病組付費”

“按病組付費”（簡稱“DGR”）和“區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費”（簡稱“DIP），是我國近年來醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c推進措施。

DRG即疾病診斷相關分組付費，是以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個組，根據(jù)病人的主診斷、合并癥、并發(fā)癥、手術與否、性別、年齡等因素，形成若干種疾病診療的“套路”組合，即臨床路徑。

比如一位診斷為“膝關節(jié)骨關節(jié)炎”的35歲健康男性病人，在住院第一天該完成哪些檢查，第幾天該實施手術，術后有哪些藥物治療，如無特殊變故應該在術后第幾天出院。從2009年我國摸索DRG至今，國家衛(wèi)生健康委共印發(fā)了1212個臨床路徑，涵蓋30余個臨床專業(yè)，基本覆蓋了我國的常見病、多發(fā)病。

DIP全稱按病種分值付費，是在醫(yī)保撥款總額預算機制下，利用大數(shù)據(jù)對病案信息中的“疾病診斷+治療方式”等共性特征進行客觀分析，賦予一定分值；醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，以每個病種的分值權重為主導，對醫(yī)療機構收治的每一病例實現(xiàn)標準化支付。

DIP與DRG的區(qū)別在于，醫(yī)保局會統(tǒng)籌醫(yī)療機構的職能定位與地域的公共衛(wèi)生發(fā)展實際，通過醫(yī)保支付的經(jīng)濟杠桿，鼓勵或是限制某一級別的醫(yī)院收治某類疾病。

DIP的經(jīng)濟杠桿對于行業(yè)外的人士來說可能比較抽象。比如說，作為一家大型醫(yī)院的腎內(nèi)科醫(yī)生，如果你像三十年前教科書上寫的，只收治一些單純用激素治療的病人，醫(yī)保對你的撥款是非常少的，甚至入不敷出。如果你積極開展新的診療技術——腹膜透析，成本比血液透析低，病人的并發(fā)癥也相對少，那么醫(yī)保給你支付的撥款是一個帶有鼓勵性質(zhì)的較高數(shù)額，推廣腹膜透析可以做到醫(yī)院、醫(yī)保、病人多贏。

按照目前的醫(yī)保報銷流程，病人接受了醫(yī)療機構的診療服務，在醫(yī)院結算時只須支付自費部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院墊付。以往，醫(yī)保局在向醫(yī)院支付醫(yī)保報銷款的時候，按照實際發(fā)生的醫(yī)療項目付費。在DRG/DIP的模式下，醫(yī)保局按照醫(yī)保規(guī)定而不是醫(yī)院實際支出的費用進行醫(yī)保付費。對應相關“套路”的付費標準，對醫(yī)院的診療工作進行付費。

“不要你覺得，要我覺得”

以往，醫(yī)療機構按照病人實際發(fā)生的診療項目收費，指所有醫(yī)療服務、藥品、耗材都按照服務提供量計費。由于醫(yī)療的專業(yè)性，醫(yī)院和醫(yī)生對診療項目有著無可爭議的決定權，外界很難全面監(jiān)控診療過程，“醫(yī)院是白色的黑箱”。在當前的社會大環(huán)境下，難以避免醫(yī)院及中高年資醫(yī)務人員實施過分積極的診療活動，以此“多勞多得”調(diào)節(jié)自身收入。

近年來國家醫(yī)保局“帶量采購”的“靈魂砍價”令人印象深刻。“靈魂砍價”消滅了藥品和高值醫(yī)用耗材的價格虛高，減少了醫(yī)療腐敗的生存空間。但是，從全國的范圍看，不論是病人承擔的醫(yī)療費用還是醫(yī)保基金的支出仍然居于高位，難以避免過度醫(yī)療、過度用藥、過度使用耗材。一些技術實力強、社會活動能力底蘊深厚的醫(yī)院，可以通過自身的話語權減少“靈魂砍價”的影響。

比如冠心病人介入治療使用的支架，通過“靈魂砍價”從動輒上萬元降至千余元甚至幾百元。之后一些好像生長在介入手術室里的專家重新發(fā)現(xiàn)了早就存在的文獻證據(jù)：藥物無法治療的頑固性偏頭痛與一種常見的先天性心臟病——卵圓孔未閉存在高度相關性。于是，在個別煞有介事的權威醫(yī)療機構里，支架介入手術量神奇的下降了，仿佛一夜之間冠心病人都被神秘力量帶走了。

手術室里取而代之的是卵圓孔未閉病人，這些病人除了偏頭痛，沒有其他體感不適癥狀尤其是心血管癥狀。他們年富力強，跟傳統(tǒng)印象里的“心臟病人”大相徑庭。因為工作學習任務繁重，病人們求治偏頭痛的意愿非常強烈。其中的一些病人缺少接受手術的依據(jù)，但是醫(yī)保局傳統(tǒng)的查證與監(jiān)管存在難度。

這一情況下，醫(yī)?；鸬墓芾碚咧坏孟聸Q心開展支付制度改革，堅決壓縮按項目收費的生存空間。DRG/DIP改革后，醫(yī)院獲取收入的標準不再是病人在治療時實際發(fā)生的醫(yī)療費用，改為按病種付費。醫(yī)保局根據(jù)規(guī)章制度，按照成例判斷出醫(yī)院治療一位病人應當采取的合理措施及相應的費用，按照規(guī)范進行付費。

客觀上確實有“不按照規(guī)定生病”的病人，但是各地DRG/DIP都有明確規(guī)定，醫(yī)院收治病人如有特殊病情，或是接受沒有成例規(guī)范的新治療方案，可以退出DRG/DIP管理。醫(yī)保局按照“老辦法”，根據(jù)病人的實際發(fā)生費用撥付醫(yī)?？?，通常按照醫(yī)療機構收治的醫(yī)保病人總額的3%給予“退組”指標，在醫(yī)院管理等級體系中級別越高的醫(yī)院“退組指標”越多，鼓勵醫(yī)院提高評級等級。

所以說，DRG/DIP并不是十全十美，但也不至于掣肘醫(yī)生讓醫(yī)生沒法治病。