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證據(jù)對醫(yī)生而言，就是一種既定知識。醫(yī)生畢生的修煉，其實就是在實踐中應用知識、驗證知識、評價知識，并試圖提升知識，這是一種精益求精的過程。在這一系列的過程中，醫(yī)生獲得他的“經(jīng)驗”。

循證實踐有經(jīng)典的“五步曲”：提出要解決的問題、檢索有關的醫(yī)學文獻、對文獻進行嚴格的評價、應用最佳證據(jù)于臨床決策、效果評價。醫(yī)生的“經(jīng)驗”，就體現(xiàn)在這五步。人人都知道這五步，但不同的人，其理解的深度、操作的嫻熟度和總結(jié)提升的能力都大不相同，簡言之，循證實踐的“經(jīng)驗”不同。

提出問題當然是基于“經(jīng)驗”，通過系統(tǒng)的精密的臨床觀察而發(fā)現(xiàn)問題，傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學都是如此。不同之處在于，傳統(tǒng)醫(yī)學望聞問切一番之后，提出的問題是，怎樣解決胃寒；而現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)過問、視觸叩聽、檢驗檢查，提出的問題是，怎樣根除幽門螺旋桿菌。從提出問題可以看出，現(xiàn)代醫(yī)生的所謂“經(jīng)驗”，不過是被“當前最佳證據(jù)”長期訓練的結(jié)果；不然，他提不出有循證意義的問題。傳統(tǒng)醫(yī)生的“經(jīng)驗”，則是被他想象中的“權(quán)威最佳證據(jù)”訓練的結(jié)果。

幽門螺桿菌  圖片來源：維基百科

醫(yī)生的經(jīng)驗還在于通過檢索、學習文獻而掌握當前最佳證據(jù)的能力。臨床實踐中，并不總是臨時提出問題臨時去找證據(jù)。

對證據(jù)的掌握尚可可以理解為知識的學習。但對證據(jù)的評價卻是現(xiàn)代醫(yī)生最具特征的技能和經(jīng)驗。證據(jù)的質(zhì)量如何，真實性、可靠性、重要性如何，并不是每個醫(yī)生都具有識別和評價的能力。

應用證據(jù)的經(jīng)驗也不是傳統(tǒng)的經(jīng)驗。當手術、介入等成為最佳證據(jù)選擇時，醫(yī)生的經(jīng)驗會決定其結(jié)果，一個掌握了高級技巧的操作嫻熟的醫(yī)生和一個生手菜鳥醫(yī)生，同樣的證據(jù)下，結(jié)果當然會不一樣。

然而，循證所需要的“醫(yī)者經(jīng)驗”并不僅限于此。它需要的是醫(yī)生團隊而不是個人的“經(jīng)驗”，如不同學科的醫(yī)生、護士和個案管理師、營養(yǎng)師、康復師、藥師、心理醫(yī)師、病理影像醫(yī)師、質(zhì)量管理者等有機組合的一個團隊。這個團隊是經(jīng)過最佳循證證據(jù)反復培訓過的，他們把最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化成一種可操作的基于信息化的可質(zhì)控的可持續(xù)改進的院內(nèi)照護流程。這才是循證實踐所需要的“經(jīng)驗”。具有這種“經(jīng)驗”的“醫(yī)者”（不是個人），才有能力結(jié)合最佳證據(jù)、醫(yī)者經(jīng)驗和患者價值。

所以說，醫(yī)生的“經(jīng)驗”怎么可能離開最佳證據(jù)而獨立存在？個人的體會諸如穿汗?jié)褚路赘忻啊⒊岳睍匣?、吃冰會加重痛?jīng)……這些經(jīng)驗雖然如此的有切身感和如此的“真實”，但醫(yī)者一定要正確看待，它們不是最佳證據(jù)，不能作為建議不負責任地提供給患者。沒有經(jīng)過檢驗的“經(jīng)驗”，都應該做無效推定。

會有說，并不是所有的臨床問題都能找到基于RCT的循證證據(jù)，找不到時，經(jīng)驗會起決定作用。這個說法也不對。RCT是循證醫(yī)學的基石是不錯，但循證實踐的精髓是“當前最佳”的證據(jù)，并不限于RCT。沒有RCT，那么，非隨機對照實驗、描述性研究，乃至純粹臨床經(jīng)驗，也可以成為“當前最佳”的證據(jù)。事實上，更多的情況不是沒有證據(jù)，而是，你不會找證據(jù)和學習不足而已。

不僅醫(yī)者經(jīng)驗，患者價值也不能脫離“最佳證據(jù)”的框架。尊重患者價值的含義并不是無原則的遷就患者，它至少包含以下含義：以最佳證據(jù)教育患者、以最佳證據(jù)培訓患者、和患者共同決策。

患者的固有價值中并沒有“最佳證據(jù)”的地位，通過教育可以使他擁有。這是循證實踐最重要的內(nèi)容，所以，一個優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)生同時也會是一個優(yōu)秀的教育者（最佳證據(jù)的教育者）。對于不可教育的極端的“患者價值”，醫(yī)者甚至可以尋求行政或法律的手段，這有現(xiàn)實的案例，此處不贅述。當然極端情況下，也可以拒絕或放棄，這也是“尊重”的一義。

培訓常常也是必要的。比如哮喘，最佳證據(jù)顯示，患者自我監(jiān)測癥狀和峰流速很重要，那么，培訓患者學會這一技能就直接與預后相關。不僅培訓，還可以質(zhì)量指標來監(jiān)測培訓效果。

有了教育和培訓，患者參與決策才有循證的意義，醫(yī)患雙方共同決策后所選擇的證據(jù)就是對患者的“當前最佳”。不然，所謂的共同決策不過是患者不知所以然的被動簽字而已；所謂的尊重患者，不過是無原則的遷就而已。

總之，當前最佳證據(jù)是循證實踐最本質(zhì)的特征，無論醫(yī)者經(jīng)驗，還是患者價值，都在它的籠罩之下。

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